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사연내용은 비밀글로만 작성 됩니다.

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1. 작성자님 성함(닉네임) /  연락처:  

연락처 누락 시 우선 안내가 어렵습니다. 동일 내담자님 재이용 확인 및 원활한 소통 용도이므로 작성부탁드리겠습니다.

1-1 타업체 상담이력: 

1-2 리포렘을 알게 된 경로: 

(예: 네이버 재회업체 검색/ 페이스북 광고/ 리포렘을 이미 알고 있음 등)


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2. 기본양식

작성자님 확인사항

성별: 

나이:  

직업:  

가족관계(가정환경 특이사항 등):

과거연애정보(인상깊었던 과거 연애 기준, 트라우마 등): 

MBTI:


상대방분 확인사항

성별: 

나이:  

직업:  

가족관계(가정환경 특이사항 등):

과거연애정보(인상깊었던 과거 연애 기준, 트라우마 등): 

MBTI:


2-1. 알고 지낸 기간 또는 연애 기간:


2-2. 만나게 된 계기:


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3. 현재 고민 내용 및 상황

3-1. 

만남 시 다툼 및 갈등의 주 원인:

평소 화해방식:  


3-2. 헤어진 사건 및 사유 / 헤어진 날짜:

(재회상담 시 적어주세요)


3-3. 헤어진 후 보여준 모습과 상대방 반응:

(재회상담 시 적어주세요)


3-4. 연락 진행 상황 및 연락 가능 여부(차단 여부):




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