사연내용은 비밀글로만 작성 됩니다.

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1. 작성자님 성함(닉네임) /  연락처:  

연락처 누락 시 우선 안내가 어렵습니다. 동일 내담자님 재이용 확인 및 원활한 소통 용도이므로 작성부탁드리겠습니다.

1-1 타업체 상담이력: 

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2. 작성자님의 성별 / 나이 / 직업:

    상대방분의 성별 / 나이 / 직업:

2-1. 알고 지낸 기간 또는 연애 기간:

2-2. 만나게 된 계기:

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3. 현재 고민 내용 및 상황

3-1. 헤어진 사건 및 사유 / 헤어진 날짜:

(재회상담 시 적어주세요)

3-2. 헤어진 후 보여준 모습과 상대방 반응:

(재회상담 시 적어주세요)

3-3. 연락 진행 상황 및 연락 가능 여부(차단 여부):